国保・年金様式集

ページ番号　T1013035　 更新日　 令和6年12月2日

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国民健康保険に関する手続き

保険・医療に関する手続を代理で行う

• 委任状 （PDF 75.6KB）

※住民票上別世帯の方の届出を行う場合、委任状が必要になります。

国保の加入・脱退

• 資格異動証明書 （Word 46.5KB）
• 資格異動証明書 （PDF 171.2KB）

資格確認書、資格情報のお知らせの再交付申請

• 資格確認書等再交付申請書 （Word 20.5KB）
• 資格確認書等再交付申請書 （PDF 266.3KB）

限度額適用認定証の交付申請

• 限度額適用認定申請書 （Word 50.0KB）
• 限度額適用認定申請書 （PDF 110.4KB）

限度額適用認定証、特定疾病療養受療証等の再交付申請

• 限度額認定証・特定疾病等再交付申請書 （Word 23.4KB）
• 限度額認定証・特定疾病等再交付申請書 （PDF 79.7KB）

療養費請求（補装具を作成した、医療費を全額自己負担した等）

• 療養費支給申請書 （Word 34.8KB）
• 療養費支給申請書 （PDF 115.3KB）

海外で自費受診した際の療養費請求

• 海外で診療を受けられた方へ（案内） （Word 30.0KB）
• FormA（診療内容明細書） （PDF 21.2KB）
• FormA続紙 （PDF 60.4KB）
• FormB（領収明細書） （PDF 13.0KB）
• FormB続紙 （PDF 58.3KB）
• FormB（歯科用） （PDF 10.3KB）
• 調査に関わる同意書 （PDF 261.0KB）

第三者行為（交通事故・傷害事件等）による届出

様式については、以下のページを参照してください。

• 岐阜県国民健康保険団体連合会「交通事故にあったら」（外部リンク）

入院した際の食事療養費の差額請求

• 食事療養費標準負担額減額差額支給申請書 （Word 32.6KB）

特定疾病の認定申請

• 特定疾病認定申請書 （Word 20.9KB）

マイナ保険証の利用登録解除申請

• 解除申請書（国保） （PDF 95.2KB）
• 解除申請書（記入例） （PDF 129.1KB）

国民年金に関する手続き

• 日本年金機構「国民年金関係届書・申請書一覧」（外部リンク）