地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所の指定等に関する様式

ページ番号　T1011260　 更新日　 令和6年4月11日

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地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所の指定等に関する様式

厚生労働大臣が定める様式

• 指定申請書 （Excel 60.0KB）
• 指定更新申請書 （Excel 58.0KB）
• 廃止・休止届出書 （Excel 46.5KB）
• 変更届出書 （Excel 46.0KB）
• 再開届出書 （Excel 43.0KB）
• 指定辞退届出書 （Excel 44.0KB）
• 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 （Excel 68.0KB）
• 付表第二号 （Excel 410.5KB）

標準様式

以下の様式は、厚生労働省ホームページから入手してください。

• 勤務表
• 管理者経歴書
• 平面図
• 設備等一覧表
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 誓約書
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

• 厚生労働省ホームページ（外部リンク）

チェックリスト

新規指定申請、更新申請の際は、チェックリストを添付してください。

• チェックリスト （Excel 152.0KB）