ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん予防）ワクチンの任意接種費用の償還払いについて

ページ番号　T1007622　 更新日　 令和6年3月29日

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こちらのご案内は、令和4年4月1日以降に定期接種をした分は対象になりません。下記をご確認ください。

対象者

　次の1から5のすべてに該当する方

1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女子
2. 令和4年4月1日時点で高山市に住民登録がある方
   ※令和4年4月2日以降に高山市へ転入された方は、令和4年4月1日に住民登録のあった自治体へお問い合わせください。
3. 16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生相当の3月31日）までに、3回の定期接種を完了していない方
4. 17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生相当の4月1日）から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関で、2価ワクチン（サーバリックス）または4価ワクチン（ガーダシル）の任意接種を受け、実費を負担した方
5. 償還払いを受けようとする接種回数分について、ヒトパピローマウイルス感染症のキャッチアップ接種を受けていない方
   （例：2回は任意接種、1回はキャッチアップ接種を実施した場合は、2回分の償還払いが可能）

申請期限

令和7年3月31日

償還払いの金額

任意接種を受け、医療機関に支払った金額（最大3回分）
（ただし、交通費や文書料など接種費用に含まれない金額は除く）

※支払った金額を証明する書類を提出することができない場合は高山市が別に定める金額となります。

必要書類

　以下の書類を、高山市役所健康推進課に郵送、または持参により申請してください。

1. 高山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書

• 高山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 （PDF 141.0KB）

2.  接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書及び明細書、支払証明書など。領収書に金額の内訳が記載されていない場合は診療明細書などをあわせて提出してください。）
   ※2の書類が無い場合でも申請できます。ただし、償還払いの金額は高山市が別に定める金額となります。
    
3. 接種記録が確認できる書類の写し
   （母子健康手帳、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票などの写し）
   ※3の書類が無い場合は、高山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書に代えることができます。接種を受けた医療機関で証明を受けてください。なお、その際にかかった文書料は自己負担となります。

• 高山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 （PDF 254.3KB）

4. 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類（マイナンバーカード、住民票、運転免許証、健康保険証）の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
    
5. 振込先の金融機関口座確認書類（通帳又はキャッシュカード）の写し（口座名義人、金融機関名、支店名、口座番号のわかる部分を添付してください。）

• 必要書類が不足している場合などに、追加の書類を求めることがあります。