高年介護課各種申請様式

ページ番号　T1003814　 更新日　 令和5年11月21日

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介護保険のサービス

要介護認定申請関係

注：介護保険(要介護認定・要介護更新認定・要支援認定・要支援更新認定)申請書、介護保険 要介護・要支援状態区分変更認定申請書は両面印刷してご利用ください

• 介護保険(要介護認定・要介護更新認定・要支援認定・要支援更新認定)申請書 （PDF 254.5KB）
• 介護保険 要介護・要支援状態区分変更認定申請書 （PDF 246.5KB）
• 委任状（要介護認定申請等） （PDF 64.8KB）
• 申請書記入例 （PDF 931.6KB）
• 介護保険要介護(要支援)認定審査資料交付申請書 （PDF 101.3KB）
• 要介護・要支援認定申請取下げ申出書 （Word 32.5KB）

介護サービス関係

• 介護保険負担限度額認定申請書＋同意書 （PDF 135.6KB）
• 介護保険給付請求実績取り下げ依頼書 （PDF 58.3KB）
• 介護保険施設（入所・退所）連絡票 （PDF 67.5KB）
• 居宅（介護予防)サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 113.9KB）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修関係

• 介護保険住宅改修関係書類一覧（事前申請） （Excel 127.0KB）
• 介護保険住宅改修関係書類一覧（完了） （Excel 51.5KB）
• 住宅改修に係る添付書類の作成要領 （PDF 696.0KB）
• 委任状（振込先の口座名義人が本人と異なる場合） （Word 28.5KB）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請関係

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （Excel 38.5KB）
• 委任状（振込先の口座名義人が本人と異なる場合） （Word 28.5KB）

資格関係

• 介護保険 住所地特例（ 適用・変更・終了） 届 （Word 42.0KB）
• 介護保険　被保険者証等再交付申請書 （Word 94.4KB）

高山市のサービス

高齢者の生きがいづくり

• いきいき健康農園利用申請書 （PDF 74.5KB）

高齢者の介護予防サービス

• 生活管理指導短期宿泊事業短期宿泊申請書 （PDF 107.6KB）

高齢者の生活支援サービス

• 配食サービス利用申請書 （PDF 129.2KB）
• 寝具洗濯乾燥サ－ビス利用申請書 （PDF 74.9KB）
• 軽度生活援助事業派遣申請書 （Word 36.0KB）
• 高齢者日常生活用具給付等申請書 （PDF 128.8KB）
• 緊急通報システム事業利用申請書 （PDF 108.0KB）
• 緊急通報システム事業変更・辞退届 （PDF 51.9KB）
• 高齢者雪下ろし等助成申請書 （PDF 118.8KB）
• 外出支援事業利用申請書 （PDF 106.0KB）
• 地域乗合バス利用費補助金申請書及び受領委任状（高齢者バス優待乗車証） （PDF 109.6KB）

住宅改造助成関係

• 住宅改造助成事業補助金　様式一覧（事前申請） （Word 66.5KB）
• 住宅改造助成事業補助金　様式一覧（完了届） （Word 41.5KB）
• 住宅改修に係る添付書類の作成要領 （PDF 696.0KB）
• 住宅改造助成事業補助金チェックリスト（事前申請用・完了用） （Excel 57.5KB）
• 高齢者等住宅改造資金貸付申請書 （Word 41.0KB）
• 高齢者等住宅改造資金貸付金借用証書 （Word 30.0KB）
• 補助金等代理受領及び借入金償還委任状 （Word 25.5KB）

高齢者の介護家族支援

• ねたきり老人等家族介護用品購入助成申請書 （PDF 88.9KB）
• 在宅介護老人等介護者慰労金支給申請書 （PDF 95.8KB）
• 徘徊高齢者探索システム端末機利用料助成事業申請書 （PDF 90.1KB）
• 無料可燃ごみ処理券配付申請書 （PDF 271.3KB）
• 高山市認知症高齢者等SOSネットワーク登録申請書 （PDF 110.3KB）
• 高山市認知症高齢者等SOSネットワーク登録台帳 （PDF 137.4KB）
• 高山市認知症高齢者等SOSネットワーク登録変更（廃止）届 （PDF 87.5KB）

介護サービス事業所関係様式

• 地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所の指定等に関する様式
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係
• 軽度者に対する福祉用具貸与確認依頼書 （Excel 40.0KB）
• 短期入所生活介護及び短期入所療養介護の利用日数が認定期間の半数を超える理由申請書 （Word 30.0KB）